Intoxicación por rodenticidas (raticidas) con superwarfarinas efecto anticoagulante altamente prolongado

Joven de 19 años que realiza intento de suicido en febrero de 2019, ingiriendo 04 bolsas de raticida "Klerat". Llevado a Emergencia en la ciudad de Tarapoto (Región San Martín); le realizan lavado gástrico; recibe Fitomenadiona 2 dosis y lo envían a su casa. A los 11 días post- intoxicación presenta dolores osteomusculares, orina de color rojizo, se añade sangrado por las encías, epistaxis, hematomas, aumenta la gingivorragia y sensación de desvanecimiento; es llevado al Hospital de Yurimaguas. En los exámenes de laboratorio se encuentra: INR:9.7 y alteraciones en el Tiempo de Protrombina (TP):45 y Tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPA): 60. Recibe tratamiento con Fitomenadiona y Ácido tranexámico. Por persistir gingivorragia escasa y alteraciones en la coagulación se hace la referencia al hospital Nacional Dos de Mayo de la ciudad de Lima. Donde se encuentra: INR: 11.5, TP:120 seg. TTPA: 86.5, Hb:12.2 Leucocitos:10.090 Plaquetas: 320.000, Orina: hematíes 5xc. Leucocitos:0-1 x c. Perfil hepático: Normal, Perfil lipídico: Normal, Rx. de Tórax. Normal, Dímero D: 0.14. Se realizan Pruebas de autoinmunidad, encontrando el Anticoagulante Lúpico: Positivo, siendo el resto de pruebas negativas. Se dio Tto. con Plasma Fresco congelado, crioprecipitados y Fitomenadiona. El examen de orina en CICOTOX encontró metabolitos de hidroxicumarinas POSITIVO. Estuvo hospitalizado por 2 meses, se logra la estabilización en el perfil de coagulación y el INR; dependientes del Tto. con Fitomenadiona. El control de orina en CICOTOX dio negativo a los 2 meses. El control del anticoagulante Lúpico a los 3 meses dio Positivo; a los 6 meses dio Negativo. Tuvo que continuar con Tto. de Fitomenadiona por 10 meses más (dic. 2019), hasta lograr la estabilización total del perfil de coagulación y el INR. Para darle el Alta.

Consenso argentino en gestión efectiva de clínicas de anticoagulación para uso de antagonistas de la vitamina K / Argentine consensus in effective management of anticoagulation clinics for the use of vitamin K antagonists

Resumen El tratamiento de un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K (AVK) sigue siendo un desafío, especialmente en regiones donde, por el costo, los dicumarínicos son todavía la alternativa más buscada a la hora de elegir un anticoagulante oral. Las clínicas de anticoagulación han demostrado ser la forma más eficiente y segura de evitar complicaciones trombóticas y hemorrágicas y de mantener al paciente en rango óptimo de tratamiento. Sin embargo, requieren de una adecuada infraestructura y personal capacitado para que funcionen eficientemente. En este consenso argentino se propone una serie de parámetros para la gestión efectiva de una clínica de anticoagulación. El objetivo es lograr una elevada calidad desde el punto de vista clínico-asistencial a través de un laboratorio de hemostasia de excelencia. Los criterios desarrollados en el documento fueron consensuados por un amplio grupo de expertos especialistas en hematología y en bioquímica de todo el país. Estos criterios deben adaptarse a la irregular disponibilidad de recursos de cada centro, pero siempre se los debe tener en cuenta a la hora de indicar el tratamiento anticoagulante con estas drogas. Tener en consideración estas premisas nos permitirá optimizar la atención del enfermo anticoagulado con AVK y de esta forma minimizar las intercurrencias trombóticas y hemorrágicas a las que está expuesto, para así honrar nuestra promesa de no dañar al paciente.

Abstract Treating an anticoagulated patient with vitamin K antagonists (VKA) remains a challenge, especially in areas where dicoumarins are still the first drug of choice due to the cost of other oral anticoagulants. Anticoagulation clinics have proven to be the most efficient and safe way to avoid thrombotic and hemorrhagic complications and to keep patients in optimal treatment range. However, they require adequate infrastructure and trained personnel to work properly. In this Argentine consensus we propose a series of guidelines for the effective management of the anticoagulation clinics. The goal is to achieve the excellence in both the clinical healthcare and the hemostasis laboratory for the anticoagulated patient. The criteria developed in the document were agreed upon by a large group of expert specialists in hematology and biochemistry from all over the country. The criteria presented here must always be considered when indicating VKA although they had to be adapted to the unequal reality of each center. Taking these premises into consideration will allow us to optimize the management of the anticoagulated patient with VKA and thus minimize thrombotic and hemorrhagic intercurrences, in order to honor our promise not to harm the patient.

Beneficios de la clínica de anticoagulación / Benefits of anticoagulation clinic

Resumen Introducción: son claros los beneficios de la terapia anticoagulante con warfarina en diversas patologías, sin embargo ésta requiere un cuidadoso monitoreo para evitar complicaciones. Las clínicas de anticoagulación han mostrado mejorar la calidad del control al incrementar el tiempo en rango terapéutico, entre otros beneficios. Objetivo: se describe la población atendida y la calidad de la anticoagulación alcanzada en la clínica del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá desde su creación. Material y métodos: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo. Se incluyeron la totalidad de pacientes atendidos por la clínica desde su creación. Se describieron las características demográficas, la calidad de la anticoagulación medida con el tiempo en el rango terapéutico y la aparición de complicaciones. Resultados: se incluyeron 159 pacientes, el promedio de edad fue 61.5 años y el tromboembolismo venoso fue la indicación más frecuente. El tiempo en el rango terapéutico fue 53.7% con rango de 2-3 y 67.2% con rango de 1.8-3.2. El porcentaje de INR de alto riesgo fue 7.1% para INR menor a 1.5 y 7.4% para INR mayor a 4. La tasa de sangrado mayor fue 1.1% y de eventos trombóticos 2.2% en 100 pacientes-años. Conclusiones: este estudio es consistente con lo reportado en la literatura y a pesar de un mejor control con las clínicas de anticoagulación, los pacientes pasan una cantidad considerable de tiempo con INR fuera del rango. Faltan estudios comparativos para evaluar la costo-efectividad de la implementación rutinaria de las clínicas en el país. (Acta Med Colomb 2013; 38: 239-243).

Abstract Introduction: the benefits of anticoagulant therapy with warfarin in various pathologies are evident; however, this requires careful monitoring to avoid complications. Anticoagulation clinics have shown to improve the quality of control by increasing the time in therapeutic range, among other benefits. Objective: the population served and the quality of anticoagulation obtained in the University Hospital Fundación Santa Fe de Bogotá since its creation, is described. Materials and methods: we performed a retrospective study, and included all patients served by the clinic since its creation. We described demographic characteristics , quality of anticoagulation as measured by time in therapeutic range, and the occurrence of complications. Results: 159 patients were included; the average age was 61.5 years and venous thromboembolism was the most frequent indication. The time in the therapeutic range was 53.7 % with a range of 2-3 and 67.2% with a range 1.8 to 3.2. Percentage of high-risk INRs was 7.1% for INR < 1.5 and 7.4% for INR > 4. The rate of major bleeding was 1.1% and of thrombotic events 2.2% in 100 patient-years. Conclusions: this study is consistent with the reported in the literature, and despite a better control with anticoagulation clinics, patients spend a considerable amount of time with INRs out of range. Comparative studies are lacking to evaluate the cost -effectiveness of routine implementation of clinics in the country. (Acta Med Colomb 2013; 38: 239-243).